Czy NFZ refunduje pobyt w domu opieki?

Kiedy rodzina rozważa całodobowy pobyt bliskiej osoby w domu opieki, pojawia się pytanie o koszty. Czy NFZ go refunduje? To zależy. Poniżej znajdziesz przejrzysty przegląd różnic, kosztów i zasad refundacji, które ułatwią podjęcie decyzji.

Ogólnie rzecz biorąc, odpowiedź zależy od rodzaju opieki: Dom Pomocy Społecznej (DPS) działa w systemie pomocy społecznej, natomiast Zakład Opiekuńczo-Leczniczy (ZOL), Zakład Pielęgnacyjno-Opiekuńczy (ZPO) i pielęgniarska opieka długoterminowa domowa to już świadczenia medyczne, w których część kosztów rozlicza NFZ.

DPS nie podlega finansowaniu przez NFZ. Odpłatność wylicza się w oparciu o urzędowo ogłaszany co roku „średni miesięczny koszt utrzymania mieszkańca”. Najpierw wnosi ją mieszkaniec (do 70% własnego dochodu). Jeżeli powstaje niedobór, wchodzi współodpłatność: w pierwszej kolejności małżonka i zstępnych przed wstępnymi, a następnie gminy, która kierowała do DPS. Gdy mieszkaniec pokrywa całość, rodzina nie dopłaca.

W praktyce warto zacząć od dwóch liczb: sprawdzić ogłoszony „średni koszt” właściwego DPS (publikowany do 31 marca każdego roku) i policzyć 70% dochodu seniora. Różnica pokaże skalę wydatku oraz to, czy konieczna jest współodpłatność rodziny lub udział gminy. Warto też pamiętać o ścieżkach zwolnień po wywiadzie środowiskowym i o tym, że DPS to rozwiązanie o charakterze społecznym, a nie medycznym.

Dokładniejsze wyjaśnienie kwestii finansowania pobytu w domu opieki (zarówno w placówkach publicznych, jak i prywatnych) znajdziesz w innym artykule: Kto płaci za dom opieki? Przegląd regulacji prawnych.

ZOL i ZPO to podmioty lecznicze, w których NFZ finansuje świadczenia zdrowotne, czyli opiekę lekarską, pielęgniarską, rehabilitację, badania oraz leki znajdujące się w tzw. koszyku świadczeń gwarantowanych. Pacjent dopłaca wyłącznie za wyżywienie i zakwaterowanie, a ich wysokość ogranicza ustawowy limit – nie więcej niż 70% miesięcznego dochodu.

Model ten sprawdza się zwłaszcza po hospitalizacji, kiedy stan zdrowia wymaga dalszej opieki pielęgniarskiej lub rehabilitacyjnej. Warto poprosić placówkę o pisemny wykaz świadczeń w kontrakcie NFZ oraz listę usług dodatkowych (np. fryzjer, RTV, internet), które mogą być płatne osobno.

W ramach świadczeń finansowanych przez NFZ pacjentowi przebywającemu w ZOL, ZPO lub objętemu opieką pielęgniarską przysługuje refundacja leków i części wyrobów medycznych, w tym m.in. pieluchomajtek, wkładów chłonnych czy opatrunków. Aby z niej skorzystać, niezbędne jest zlecenie wystawione przez lekarza lub pielęgniarkę uprawnioną do ordynacji wyrobów refundowanych. Limit refundacji zależy od rodzaju produktu i wskazań medycznych – część środków pacjent otrzymuje w pełni bezpłatnie, inne z dopłatą kilku lub kilkunastu procent.

Zasady te obowiązują również osoby przebywające w domach prywatnych, jeśli korzystają z usług świadczeniodawcy z umową NFZ (np. lekarza POZ lub pielęgniarki środowiskowej). Dzięki temu możliwe jest znaczne ograniczenie wydatków na środki pielęgnacyjne i farmaceutyki.

Nie każdy potrzebuje placówki stacjonarnej – czasem wystarcza opieka pielęgniarska w domu seniora. Warunkiem uruchomienia świadczenia jest skierowanie od lekarza oraz spełnienie kryteriów funkcjonalnych, a także brak równoległego korzystania z innych świadczeń całodobowych.

Podjęcie decyzji o rodzaju wsparcia dla bliskiej osoby wymaga przemyślenia kilku kwestii. Najpierw warto nazwać potrzeby:

Taki sposób myślenia pozwala nie tylko porównać koszty, lecz także dopasować formę opieki do potrzeb chorego i możliwości rodziny.

Załóżmy, że dochód seniora wynosi 3 000 zł netto miesięcznie.

Różnica między tymi wariantami wynika z charakteru opieki – DPS zapewnia wsparcie bytowe, natomiast ZOL i ZPO oferują również leczenie i rehabilitację.

Często powtarza się przekonanie, że NFZ refunduje prywatny dom opieki – w rzeczywistości Fundusz finansuje jedynie świadczenia medyczne w placówkach posiadających kontrakt z NFZ, a nie sam pobyt. Równie często myli się DPS z ZOL-em: pierwszy funkcjonuje w ramach pomocy społecznej, drugi w systemie ochrony zdrowia. Inny mit dotyczy dopłat w ZOL/ZPO – wysokość opłaty za wyżywienie i zakwaterowanie ogranicza ustawowy limit do 70% dochodu pacjenta, więc nie może być dowolna.

Jeśli potrzebujesz wsparcia, przeczytaj też, kiedy podjąć decyzję o umieszczeniu osoby z chorobą Alzheimera w domu opieki. A gdy rozważasz opiekę domową z finansowaniem wizyt pielęgniarskich, sprawdź jak dostosować mieszkanie do potrzeb osoby chorej na Alzheimera. Patroni.pl pomaga w wyborze placówki dla osób z chorobą Alzheimera, oferuje doradztwo lub wsparcie w adaptacji domu.

Decyzja o wyborze ścieżki opieki zaczyna się od nazwania realnych potrzeb.

W każdym z tych wariantów warto policzyć koszty, przygotować dokumentację finansową i medyczną oraz poprosić instytucje o kalkulacje i podstawy prawne na piśmie. Takie uporządkowanie ułatwia rozmowę z OPS albo placówką medyczną, a przy DPS dodatkowo otwiera drogę do wniosków o ulgi czy zwolnienia po wywiadzie środowiskowym. Dobrze też pamiętać o prostym kryterium wyboru: nie chodzi wyłącznie o rachunek ekonomiczny, lecz o komfort, dostępność wsparcia i ciągłość opieki, które razem składają się na spokojniejszą codzienność całej rodziny.

Bibliografia: